Hur borde barn med akut öroninflammation egentligen vårdas? Häng med på en Internetutflykt till vårdens fascinerande värld.
Läkaresällskapet Duodecim har i skilda läkar- och patientversioner ("Gängse vård") slagit fast hur olika sjukdomar ska behandlas i vårt land. Va bra! Då sticker vi ut på nätet. Tema: öroninflammation.
"Akut öroninflammation … det börjar med förkylning … diagnosen ställs genom att undersöka barnets öron … ungefär 7 av 10 insjuknade konstateras ha en bakterie i öronsekretet". Och sen kommer man fram till hur sjukdomen ska vårdas:
"Vätskan i mellanörat som hör till den akuta öroninflammationen försvinner hos största delen av barnen på några veckor också utan behandling med antibiotikamedicinering. Medicinering används ändå ofta eftersom en del av barnen sannolikt drar nytta av den."
Ett klassiskt exempel på "å ena sidan och å andra sidan": Vätskan försvinner utan antibiotika, men en del av barnen drar sannolikt nytta av antibiotika. Denna text var riktad till patienter, men säger de så också till läkarna? Läkare är ju måna om att vara exakta och vetenskapliga.
Inte riktigt. Läkarversionen har ett bonustillägg: "… Medicinering används ändå ofta eftersom en del av barnen sannolikt drar nytta av den och eftersom man inte heller tillsvidare känner till en metod för att individuellt fastställa vem som behöver antibiotikavård."
Ett ögonblick! Det betyder alltså att man helt enkelt inte vet hur man ska avgöra vem som borde få antibiotika. Också för en erfaren läkare är symtomen svåra att utläsa. Rör det sig om en bakterie (vilken i så fall), eller om ett virus eller är det falskt alarm?
Det är det som är grundproblemet.
Men det kunde väl föräldrarna ha fått veta?
Nästa mening i patientversionen: "Medicinering kan påskynda lindringen av öronsymtom i början av behandlingen och förhindra att sjukdomsförloppet blir utdraget."
Saken är klar. Det är bara att sluta bry sin hjärna och ta så mycket antibiotika man bara får … Men i läkarversionen är det annat ljud i skällan: "Medicinering kan påskynda lindringen av öronsymtom i början av behandlingen, men effekten är rätt liten och kortvarig."
Det är två ganska olika slutsatser. Hur ska de riktigt ha det?
Måste läsa mera. Nästa mening i läkarversionen: Betydelsen av antibiotikabehandling för att lindra symtomen illustreras bra genom uppskattningar som visar att man måste behandla 7-17 barn med antibiotika för att ett barn ska ha nytta av medicineringen.
Med andra ord äter väldigt många antibiotika i onödan, en slutsats man dragit utifrån omfattande undersökningar. Kunde inte också föräldrar få denna information?
Till sist får både läkare och patienter veta: "Om man avvaktar med antibiotikabehandling bör man följa med barnet noggrant, och en ny läkarundersökning är nödvändig om ett - två dygn." Utmärkt! Gör man si, så måste man göra så.
Följande mening i läkarversionen låter intressant: Eftersom en spontan förbättring av mellanöroninflammation är allmän, har man inte kunnat påvisa skillnader i effekt mellan olika antibiotikapreparat.
Med andra ord: Det spelar inte så stor roll vilket antibiotikum läkaren skriver ut, eftersom örat i allmänhet ändå blir bra. Så påstår de faktiskt.
Nu borde jag alltså ha en uppfattning om hur mitt skrikande barn med öronvärk kommer att skötas när jag går till hälsocentralen. Men det känns ändå inte riktigt solklart. Frågar överläkaren Pentti Huovinen som var med och skrev läkarversionen: Vad är det riktigt ni rekommenderar?
- Öroninflammationer ska tillsvidare skötas med antibiotika, men om man läser texten noga märker man att där finns ett medgivande, vi skriver "om man avvaktar med antibiotikabehandling …", vilket alltså innebär att "vänta och se"-principen nu är ett acceptabelt vårdalternativ för barn över två år.
Då är det dags. Vänder mig till Storebror Sverige som vet allt. Mitt barn är rikssvenskt och över två år gammalt, vad ska jag göra? Svaret finns i det svenska konsensusutlåtandet om öroninflammation från år 2000:
Man ger antibiotika om det har gått hål på trumhinnan, om barnet är allmänpåverkat eller om barnen har upprepade öroninflammationer. I övriga fall kan man vänta med att sätta in antibiotika. De flesta öroninflammationer hos barn över två år läker nämligen lika fort utan penicillin. Då är det ju onödigt att utsätta barnet för de biverkningar en antibiotikabehandling kan medföra: diarré, illamående, hudutslag, överkänslighetsreaktion, nedsatt infektionsförsvar etc.
I Sverige och delvis i Finland rekommenderar man olika vård för över och under tvååringar. Varför just denna gräns? Jag kontaktar docent Sigvard Mölstad, som var ordförande för den panel som skrev texten. Orsaken till åldersindelningen visar sig vara att det inte finns tillräckligt med forskning om småbarn och för dem gäller alltid antibiotika. Men gränsen handlar mycket om vardagens realiteter:
- I de holländska studierna sägs att om man avstår från antibiotika för de minsta barnen ska barnen kontrolleras nästa dag. I Sverige skulle detta vara svårt att genomföra; vi tog alltså också hänsyn till den kliniska vardagen, sjukvårdsorganisationen, läkarbristen och så vidare, säger han.
Men varför finns det så få studier om barn under två år och antibiotikabehandling? Mölstad säger att han inte vet, men Pentti Huovinen har en teori:
- Det handlar om finansiering, ofta är det läkemedelsföretagen som betalar för undersökningarna och det ligger inte i deras intresse att stå för en sådan undersökning.
Oj, då! Bäst att snabbt sopa den kommentaren under mattan och dra söderut. Förvandlar mitt barn till en käck dansk pige eller dreng för ett litet ögonblick. Hurdan vård skulle hon eller han få i Danmark?
Första budordet är: Inga antibiotika för barn över två år förutsatt att barnet inte har till exempel hög feber, säger Jørgen Lous. Han är professor i allmän medicin vid Syddanska universitetet i Odense och har tjugofem års erfarenhet av öroninflammationer.
- Vi är lite mer restriktiva med antibiotika än svenskarna, men inte lika restriktiva som holländarna. De danska läkarna och föräldrarna har haft en sunt skeptisk inställning till bruket av antibiotika vid öroninflammation, konstaterar han.
Hur är det då med följdsjukdomarna? Tidigare, fram till 1950-talet, var de relativt vanliga och en ständig skräck. Men ökad hygien, mindre trångboddhet, antibiotikabehandling och ett förändrat bakteriebeteende har gjort att de är mycket ovanliga i dag. I länder där man använder antibiotika mer sällan, som Danmark och Holland, har man konstaterat att frekvensen av den vanligaste allvarliga komplikationen, mastoidit (en inflammation i tinningbenets hålrum), drabbar ungefär två barn per 50000 fall av akuta öroninflammationer och år. I länder som Finland, där man i praktiken alltid behandlar med antibiotika, är frekvensen ungefär ett fall per 50000.
Den, åtminstone statistiskt sett, högre frekvensen i Holland, Danmark och Norge används ibland som argument mot en mera strikt antibiotikapolitik. Men i en studie i Pediatric Infectious Disease Journal (2/2001) drar en holländsk forskningsgrupp ändå slutsatsen att fördelarna med en restriktiv medicinering uppväger de några extra fallen av följdsjukdomen, som visserligen är allvarlig men som går att behandla. Färre antibiotikakurer betyder enligt dem betydligt mindre problem med resistenta bakteriestammar, att barnen slipper de vanliga biverkningarna (eksem, diarré, kräkning, påverkan på tarmfloran) från en medicin som de antagligen inte har någon nytta av - och att samhället sparar pengar.
Bläddrar tillbaka till den 120-sidiga rapport om öroninflammationer som användes som underlag när man gjorde upp konsensusutlåtandet om öroninflammationer i Sverige. Så här formulerar de saken:
Spontan tillbakagång av symptomen är vanlig och cirka 7-20 barn måste antibiotikabehandlas för att ett barn skall bli smärtfritt tidigare. Detta innebär att biverkningar av antibiotikabehandling än mer måste uppmärksammas i en vinst - riskbedömning.
En intressant fundering, som till och med har funnit sin väg fram till de rikssvenska patienttexterna, men det är ändå ingenting som de finländska mammorna och papporna behöver informeras om.
Och ser man på, i samma bakgrundsrapport nämns faktiskt bakteriefloran:
Otillräckligt utrett, men troligen av stor betydelse, är olika individers förmåga att vidhäfta bakterier … De antibiotika som används vid övre luftvägsinfektioner och öroninflammation har alla en större eller mindre påverkan på den normala bakteriefloran, bl a alfa-streptokockerna.
Antibiotikabehandling hos ett infektionskänsligt barn kan på så sätt påverka normalfloran negativt och göra barnet ännu mer benäget att få en ny infektion och troligen också påverka komplikationsfrekvensen t.ex. sekretorisk otit.
De påstår alltså att antibiotika, genom sin påverkan på tarmfloran, kan göra ett barn mer benäget att få bland annat upprepade öroninflammationer och dessutom öka risken för komplikationer.
En synnerligen intressant teori som till och med får ett omnämnande i de svenska vårdrekommendationerna till patienter då man nämner "nedsatt infektionsförsvar" som en biverkning av antibiotika (se ovan). Men i de finländska versionerna tas saken inte alls upp.
Vänder mig till EU:s strängaste land, Nederländerna. I tio år har landet haft en officiell linje gällande öroninflammationer, som i praktiken har inneburit att bara 31 procent av fallen behandlas med antibiotika, att jämföra med omkring 95 procent i Finland.
Holländarna tycker att barn över aderton månader inte behöver antibiotika (men nog smärtstillande och avsvällande medel), men att föräldrarna ska följa med sjukdomen i tre dagar. Om symtomen fortsätter sätter man in antibiotika. Barn mellan sex och aderton månader behandlas på samma sätt, men en ny undersökning ska göras 24 timmar efter besöket. Barn under sex månader får alltid antibiotika.
En radikalt annorlunda praxis, alltså.
Men blir inte riktigt klok på allt detta. Vad är bäst för barnen? Är det som i USA där man ger antibiotika i 98 procent av fallen eller i Nederländerna med sina 31 procent?
Fråga inte. Den enda slutsatsen man kan dra är att det är fascinerande att också liknande samhällen, med liknande experter och med liknande kulturbakgrund, kan dra så olika slutsatser - utifrån samma internationella forskning.
Läkarversionen för öroninflammationer: www.duodecim.fi/kh
Patientversionen finns under För patienter, på samma adress.
De svenska rekommendationerna: www.strama.org (skriv in sökordet "öroninflammation" i sökfältet).